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Schlafbezogene Atmungsstörungen sind in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet. Es wird geschätzt, daß 4% der Männer und 2% der Frauen mittleren Alters unter einer Obstruktiven Schlafapnoe leiden. Durch das Beschwerdebild und insbesondere die möglichen Folgeerkrankungen gehört die Schlafapnoe neben Diabetes und Herzerkrankungen zu den volkswirtschaftlich relevanten Krankheiten unserer Zeit. Obwohl das Schnarchen den meisten Menschen bekannt ist, wissen nur die wenigsten,
daß sich vielleicht dahinter eine therapiebedürftige Erkrankung verbergen kann.

Bei der Schlafapnoe handelt es sich um eine nächtliche Atemregulationsstörung, die durch ein zeitweiliges Sistieren des Atemflusses charakterisiert ist.
Es gibt hierbei prinzipiell drei Formen:

            1) Obstruktive Apnoe
            2) Zentrale Apnoe
            3) Gemischte Apnoe

Schlafapnoe - was ist das ?

Es handelt sich um vorübergehende Atemstillstände, die während des Schlafes auftreten. Jeder Mensch hat während der Nacht einige Atemstillstände. Wenn sie mehr als zehnmal in der Stunde auftreten und länger als 10 Sekunden andauern, wenn zudem vielleicht Veränderungen der Gehirnfunktion und eine Störung des Schlafablaufes feststellbar sind, dann ist ein Schlafapnoe Syndrom wahrscheinlich. Die Atemstillstandsphasen treten in schweren Fällen bis zu zwanzigmal und mehr in der Stunde auf.
Die Atempause wird im Gehirn des Schlafenden registriert und durch eine Weckreaktion (Arousal) überwunden. Die Arousal-reaktion ist lebenswichtig und bewahrt vor dem Ersticken.
Durch die Arousalreaktion wird aber der Schlaf selbst gestört, da ein Übergang von einem tiefen Schlafstadium in einen nur oberflächlichen Schlaf stattfindet. Im weiteren Krankheitsverlauf häuft sich nicht nur die Anzahl sondern auch die Zeitdauer der Phasen. Aus einem chronischen, unbehandelten Apnoe-Syndrom entwickeln sich regelmäßig Bluthochdruck, Herzinsuffizienz (verminderte Herzleistung), Herzrhythmusstörungen und die verstärkte Neigung zu Herzinfarkt und Schlaganfall.

Formen der Schlafapnoe

Bei der Schlafapnoe handelt es sich um eine nächtliche Atemregulationsstörung, die durch ein zeitweiliges Sistieren des Atemflusses charakterisiert ist. Es gibt hierbei prinzipiell drei Formen:

1. Obstruktive Apnoe:
Die Ursache liegt hierbei in einem Kollaps der Atemwege im Bereich des weichen Gaumens oder des Zungengrundes. Normalerweise werden die oberen Atemwege durch den Tonus der Pharynxmuskulatur, speziell des Musculus genioglossus, offengehalten. Bei Patienten mit obstrutivem Schlafapnoe-Syndrom kommt es im Gegensatz zum Gesunden in der Nacht infolge Tonusverlustes zum Kollaps und damit zur partiellen oder vollständigen extrathorakalen Obstruktion.

2. Zentrale Apnoe:
Ursache ist hierbei ein unzureichender oder fehlender Stimulus durch das Atemzentrum. In der Polygraphie sieht man hierbei während der Apnoe- phase keine Atemexkursionen. Im Vergleich zur obstruktiven Form ist die reine zentrale Form sehr selten, sie kommt u.a. bei Schäden des ZNS (z.B. Zustand nach ischämischem Insult) oder bei einem erniedrigten Herzzeitvolumen vor.

3. Gemischte Apnoe:
Sie ist wie die obstruktive Form relativ häufig, sie setzt sich aus einem zentralen und einem obstruktiven Anteil zusammen.

Definition beim OSAS:

Apnoe: Sistieren des Atemflusses über mehr als 10 Sekunden.


Hypopnoe:Zeitweilige Minderung des Atemflusses.
 

Obstruktives Schnarchen:
Schnarchen, welches mit Behinderung des Atemflusses einhergeht
 

Diagnostik:
Zur Diagnostik des Schlafapnoe-Syndroms ist eine polysomnographische Untersuchung im Schlaflabor erforderlich, welche die Parameter thorakale und abdominelle Atemexkursionen, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz, Atemfluß und Schnarchen beinhaltet. Zur Beurteilung der Schlafstadien wird eine EEG- Ableitung durchgeführt. Wie das Beispiel des schweren obstruktiven SAS zeigt, kommt es im Zusammenhang mit den Apnoen zu erheblichen Sauerstoffentsättigungen; die während der Apnoephase vorhandenen Atemexkursionen zeigen an, daß es sich hierbei um eine obstruktive Form handelt. Beim obstruktiven Schnarchen findet man typischerweise eine zyklische Variation in der Amplitude der Atemexkursion und des Atemflusses, auch hier treten z. T. deutliche Entsättigungen auf. Auch beim Gesunden kommen, besonders im REM-Schlaf, einzelne kurze Apnoen und Atemunregelmäßigkeiten vor, die jedoch nur mit geringen Entsättigungen einhergehen. Aus diesem Grunde kann man erst dann von einem Schlafapnoe-Syndrom sprechen, wenn zusätzlich zu den nachgewiesenen Apnoen eine entsprechende Tagessymptomatik vorliegt, die durch die Störung der Schlafarchitektur zu erklären ist.
Die Symptomatik kann morgendliche Kopfschmerzen und Abgeschlagenheit, intellektuelle Leistungsminderung, Persönlichkeitsveränderung, Veränderungen im Affekt, Potenzstörungen und Nykturie beinhalten. Beendet wird eine Apnoe durch eine Weckreaktion (Arousal), die über eine Erhöhung des Vigilanzniveaus zum Wiederöffnen der Atemwege und damit zum Wiedereinsetzen der Atmung führt. Die geht jedoch auf Kosten der normalen Schlafarchitektur, Tief- und REM-Schlaf sind vermindert, die normalen Schlafzyklen erheblich gestört.

Folgen des SAS
Beim obstruktiven SAS findet sich in 50-60 % der Fälle eine arterielle Hypertonie, bei schwerer Ausprägung in bis zu 90 %. Umgekehrt ließ sich in 20 % von Hypertonikern ein obstruktives SAS nachweisen. Im Zusammenhang mit den Apnoen, speziell zum Zeitpunkt der Weckreaktion, kommt es z.T. zu exzessiven Blutdruckanstiegen in der Nacht. Infolge der Tagesmüdigkeit mit verminderter Konzentrationsfähigkeit ist die Rate der schweren Autounfälle deutlich erhöht. Beim schweren SAS (Apnoeindex > 20/Std.) findet sich eine erheblich verminderte Lebenserwartung (60 % nach 8 Jahren). Meist wird ein therapiebedürftiges Schlafapnoe- Syndrom im Alter zwischen 45 und 60 Jahren diagnostiziert: Es findet sich jedoch in einigen Fällen schon ab dem 25. Lebensjahr, ausnahmsweise auch bei Kindern. Aus epidemiologischen Studien ist eine Häufigkeit von 1-3 % der erwachsenen Männer abgeleitet worden.

Die Therapie der Wahl ist heutzutage die nasale kontinuierliche Überdruckbeatmung (nCPAP).
Über eine Nasenmaske wird ein kontinuierlicher Überdruck, meist zwischen 5 und 15 cm H2O, appliziert, der die oberen Atemwege offenhält und damit die extrathorakale Obstruktion beseitigt. Neben dem mechanischen Effekt wird hierbei eine reflektorische Tonusvermehrung diskutiert. Die genaue Druckeinstellung ist hierbei sehr wichtig, da ein zu niedriger Druck die Apnoen und Hypopnoen nicht ausreichend beseitigen kann, ein zu hoher Druck dagegen zu zentralen Apnoen und zu Intoleranz durch den Patienten führt. Unter suffizienter CPAP-Therapie kann die erhöhte Mortalität vollkommen normalisiert werden. Bei der CPAP-Therapie handelt es sich um eine Dauertherapie, d.h., der Patient muß die Maske jede Nacht tragen, da es sonst innerhalb kurzer Zeit wieder zu einem Wiedereinsetzen der ursprünglichen Symptomatik kommt. Obwohl die CPAP-Therapie nicht nebenwirkungsfrei ist, treten Nebenwirkungen insgesamt relativ selten auf. Am häufigsten sind Druckstellen durch die Maske, bei Undichtigkeiten kann es zur Konjunktivitis kommen. Weitere Nebenwirkungen betreffen die Nase, es kann entweder zur Rhinorrhöe oder zur verstopften Nase kommen. Die Geräuschbelästigung ist bei den neueren Geräten relativ gering. Heutzutage ist eine Reihe von CPAP-Geräten auf dem Markt, die sich durch Größe, Form, Gewicht, Geräuschentwicklung und Druckkonstanz voneinander unterscheiden. Nach der stationären Druckeinstellung ist nach 6 Monaten eine Kontroll untersuchung vorgesehen, hierbei ist häufig noch eine Druckkorrektur erforderlich, danach sollten jährliche Kontrollen durchgeführt werden.
Wichtig ist hierbei die Frage der Compliance. Die Untersuchung im Schlaflabor ist mit einem sehr hohen technischen, personellen und finanziellen Aufwand verbunden. Aus diesem Grunde ist bei der hohen Zahl von Patienten mit andersartigen Schlafstörungen eine Vorselektion erforderlich, die mit ambulanten Geräten durchgeführt werden kann.Z.Z. sind hierbei zwei Geräte auf dem Markt etabliert: der Apnoe-Check mißt den Atemfluß über Thermistor, Herzfrequenz, Sättigung und Körperlage. Das MESAM-System mißt Schnarchen, Herzfrequenz, Sättigung und Lage. Mit beiden ist eine zuverlässige Voruntersuchung möglich. Zur Diagnostik bei Verdacht auf Schlafapnoe-Syndrom wurde ein Stufenschema entwickelt. Am Anfang steht die Anamnese und Untersuchung, die evtl. durch einen speziellen Fragebogen unterstützt werden kann. Danach folgt eine fachspezifische Untersuchung, um andere Ursachen für Schlafstörungen oder  nächtliche, Atemstörungen auszuschließen. Nach dem ambulanten Monitoring schließt sich die Polysomnographie unter stationären Bedingungen an, bei Therapiebedürftigkeit wird dann meist eine CPAP-Therapie eingeleitet.